Barcelona, 14 abril de 2019.
El passat 13 d’abril, el Doctor José Manuel Rodríguez-Miguélez, neonatòleg de l’Hospital Clínic de Barcelona, ens va oferir un interessant i detallat Workshop sobre vacunes, amb especial atenció a la vacunació en infants prematurs. La xerrada va ser a l’Escola Industrial de Barcelona, dins el marc de les trobades de famílies de prematurs impulsades per SOM PREMATURS.
¿No vau poder-hi assistir? ¿Voleu repassar la informació que s’hi va donar? A continuació us oferim un ampli recull del Workshop, que conté alguns enllaços. Si en els nadons nascuts a terme la vacunació és imprescindible, en el cas dels prematurs és absolutament necessària.
Des de SOM PREMATURS volem transmetre a les famílies que la prematuritat requereix elements protectors i de contenció com les vacunes per tal que els nostres fills i filles tinguin les màximes oportunitats. En tot cas, cal que parlem amb els/les pediatres i els/les infermers/-es d’Atenció Primària. Perquè aquest grup de professionals desenvolupa una tasca cabdal en la vacunació.
L’Hospital Clínic engega un calendari de vacunació per a infants prematurs
A l’Hospital Clínic-Maternitat de Barcelona s’ha engegat una iniciativa per a definir el que hauria de ser el calendari suggerit de vacunació dels infants prematurs, sobretot dels prematurs extrems (menys de 32 setmanes o amb menys de 1700 grams de pes al néixer). El calendari s’ha fet per a unificar criteris i posar-ho més fàcil als professionals d’Atenció Primària.
Les noves pautes, recolzades per estudis mèdics actuals, són les recomanades per la Generalitat de Catalunya des de juny de 2018.
Però abans d’explicar-nos amb detall aquest calendari, el neonatòleg José Manuel Rodríguez-Miguélez va aprofitar per parlar-nos d’estesos mites i mentides sobre les vacunes que posen en risc la confiança d’algunes famílies. ¿Els coneixeu?
Mites i mentides sobre les vacunes
1- Les vacunes porten mercuri: ÉS FALS, des de fa molts anys les vacunes del països occidentals no porten mercuri.
2- Les vacunes provoquen autisme: ÉS FALS. El 1998, la prestigiosa revista The Lancet va publicar un estudi interessat on s’establia una falsa relació entre vacunes i autisme. I l’argument es va desmuntar. La revista The Lancet es va disculpar. El metge anglès que va publicar el fals estudi va ser acusat de mala praxis i expulsat del col·legi de metges. Malgrat totes aquestes evidències, que demostren la seva falsedat, l’esmentat estudi encara s’argumenta per a la no vacunació. No hi ha cap estudi científic que demostri relació entre vacunes i autisme.
3- Les vacunes porten alumini: les vacunes porten una petitíssima quantitat d’alumini perquè és un conservant. I ÉS FALS que aquest alumini perjudiqui la salut de les criatures: s’ha demostrat que en 6 mesos un infant ingereix més alumini a través de la seva dieta del que conté qualsevol vacuna (verdures, fruites, peix, llet materna…).
4- Les vacunes no aporten cap benefici: ÉS FALS. Gràcies a les vacunes, amb dades dels EEUU de 2011, s’han reduït els contagis per diftèria un 100%, per exemple (fa uns anys a Catalunya, a Olot, hi ha haver un lamentable cas de mort d’un nen no vacunat per diftèria). Altres exemples (EEUU): els casos de poliomielitis s’ha reduït un 100%; els contagis per tètanus han baixat un 99%; els de varicel·la un 89%… El benefici de les vacunes és evident.
5- Les vacunes alteren el sistema immune dels infants: és cert que l’altera, però en sentit positiu, perquè l’immunitza de més malalties, el protegeix. Per tant, ÉS FALS que alteri negativament el seu sistema immune.
6- Les vacunes són un negoci: per suposat ho són per a les empreses que les fabriquen. I ÉS FALS que les vacunes siguin només un negoci, també aporten plausibles beneficis a la humanitat.
7- Les vacunes són obligatòries: ÉS FALS, posar les vacunes no és obligatori, només és molt recomanable.
8- Encara és molt petit, ja li posaré més endavant: els lactants, també els prematurs, tenen capacitat de generar anticossos encara que els vacunem amb 2 mesos d’edat cronològica, que és quan s’han de vacunar. No té sentit esperar i deixar-los desprotegits davant malalties molt greus fàcilment evitables.
9- Com pren el pit ja està protegit: ÉS FALS, perquè un lactant de pit pot patir malalties greus i molt contagioses, fàcilment evitables amb la vacunació.
10- El meu fill/-a ja està protegit perquè fa una dieta sana: ÉS FALS que l’alimentació ofereixi una protecció total contra els contagis. Una bona dieta és recomanable perquè ajuda a mantenir el sistema immunitari sa, però no protegeix del contagi de malalties greus que podem evitar amb una vacuna.
11- Quan emmalalteixi ja el posaré en tractament: ÉS FALS que el tractament a una infant no vacunat salvi la seva vida en tots els casos. A vegades anem molt tard, en el cas de malalties molt perilloses i altament mortals.
Tots aquests mites estan recollits al llibre ‘¿Eres vacunófobico? Dime, te escucho…’ del pediatra Roi Piñeiro Pérez.
El neonatòleg Rodríguez-Miguélez ens va explicar que la manca de vacunació dels infants és un problema de salut cada vegada més estès. Es banalitza la importància de les vacunes per a la prevenció i l’eradicació de malalties, algunes d’elles molt greus (a Barcelona hi ha uns 3.000 infants no vacunats per decisió familiar; a Alemanya es parla d’un 20% d’infants no vacunats.)
Degut a la no vacunació tenim casos alarmants com el del xarampió, una malaltia molt contagiosa que s’imaginava eradicada l’any 2000. Avui, no només no ho està, sinó que, per exemple, els primers mesos de 2018 es van registrar més de 41.000 casos de xarampió a Europa (una malaltia mortal en 1 de cada 1000 casos). A més, a Nova York, actualment hi ha una epidèmia de xarampió concentrada en un grup d’objectors de les vacunes per raons ideològiques. Per això, a l’actualitat si viatges a Nova York amb un infant menor de 12 mesos s’aconsella vacunar l’infant abans d’anar-hi, avançar la vacuna.
Poden anar a les llars d’infants els infants no vacunats?
El neonatòleg proposà un tema de debat: haurien de poder anar a llars d’infants els infants no vacunats?. Rodríguez-Miguélez ens va informar que a Catalunya i Espanya es permet als infants no vacunats assistir a llars d’infants, tot i que hi ha països europeus on està prohibit pel risc sanitari que suposa.
A Catalunya hi ha hagut una sentència que ha impedit un infant no vacunat assistir a una llar d’infants. La jutgessa entenia que la família de la criatura no vacunada tractava de sobrepassar el dret a la salut de la resta d’infants de la llar, i de les seves famílies. A més, la sentència entén que no es vulnera la llibertat ideològica dels pares perquè no s’obliga a vacunar l’infant.
Són els infants prematurs més vulnerables a les malalties?
Els prematurs i els nadons de baix pes tenen més risc d’emmalaltir i morir per malalties que les vacunes poden prevenir. Rodríguez-Miguélez ens vol transmetre clarament aquesta informació sense generar-nos angoixa.
Els infants prematurs són especialment vulnerables a les infeccions: per què? Perquè tenen un sistema immune immadur: tenen menys concentracions sèriques dels anticossos que li passa la mare a través de la placenta, tenen també altres patologies associades com per exemple la malnutrició i també perquè tenen una menor incidència de la lactància materna (recordem que des de SOM PREMATURS s’engegà un projecte per a dotar d’un extractor de llet a cada incubadora, i així facilitar la lactogènesi, tant difícil en mares de prematurs).
Quan comença la vacunació en prematurs?
Per a protegir adequadament els nadons prematurs és prioritari vacunar-los de manera òptima, i això implica posar la primera dosi als 2 mesos d’edat cronològica (postnatal), independentment de la seva edat gestacional o pes al naixement, fins i tot si estan ingressats.
Només està justificat retardar la vacunació en el cas de grans prematurs que estiguin a la UCI i no estiguin estables. Per a no estable entenem que no tinguin un creixement sostingut, o que necessitin una assistència mecànica respiratòria agressiva, o bé que pateixin apnees significatives, o se’ls hi administri una teràpia esteroidea, o que pateixin una alteració metabòlica, cardiovascular o respiratòria, o bé que estiguin lluitant contra una infecció molt greu. Només en aquests casos s’ha de retardar la vacunació el mínim imprescindible (entre 10 i 15 dies).
Tots els prematurs s’han de vacunar als 2 mesos d’edat cronològica. Les vacunes combinades (on s’administra la vacuna contra més d’una malaltia en una única punxada) són segures. A més, s’ha de posar la mateixa quantitat de vacuna que la que es posa a un nadó nascut a terme.
Els pacients hospitalitzats que han nascut abans de les 28 setmanes de gestació o han tingut menys de 1500 grams de pes al naixement tenen més risc de reacció a la vacuna: poden fer apnees, bradicàrdies, febrícules … Cal mantenir-los monitoritzats almenys 48 o 72 hores després de l’administració de la vacuna.
En el cas de pacients hospitalitzats, el dia de l’administració de la vacuna no ha de coincidir amb una exploració del fons de l’ull, perquè la medicació que se li administra per l’exploració augmenta el risc d’alteracions respiratòries adverses.
Les vacunes a les embarassades
La vacunació dels infants comença quan estan a la panxa de la mare. Vacunem la mare, ella produeix anticossos, que li passa al seu fill o filla a través de la placenta. Actualment vacunem a les embarassades de:
– Tos ferina (entre la setmana 27 i la 36): molts prematurs neixen abans de poder posar la vacuna a la mare (al Regne Unit s’ha avançat la vacunació de la tos ferina a embarassades entre la setmana 20 i la 32).
– Grip: l’embarassada, per a poder tenir un fetus dins el seu cos, està immunodeprimida. Amb la vacunació de la grip evitem complicacions a la mare i també al fetus. L’embarassada que agafa la grip té 20 vegades més riscos de fer complicacions que una dona no embarassada.
S’han de vacunar els pares i familiars de l’infant prematur? De què?
La immunització completa de les persones que conviuen al domicili (pare, mare, germans, cuidadors) és obligada per a protegir el nadó prematur contra malalties immunoprevenibles com per exemple la grip o la tos ferina. Aquesta premissa, que sovint queda en segon pla, és necessària per a protegir convenientment els prematurs.
– Tos ferina: és aconsellable que l’entorn dels prematur es vacuni si no ha donat temps a la mare a vacunar-se. Aleshores cal fer l‘estratègia niu: vacunar el pare, la mare i tot l’entorn del nadó prematur.
– Rubèola: és recomanable vacunar la mare si hi ha una serologia negativa. Sobretot per a protegir futurs embarassos de no fer una rubèola congènita.
– Varicel·la: s’haurien de vacunar pares i familiars si no hi ha vacunes prèvies ni antecedents de la malaltia.
Sobre la vacunació de l’entorn del nadó prematur, Rodríguez-Miguélez ens informa que Espanya té el pitjor índex de personal sanitari vacunat d’Europa. El personal que treballa amb pacients susceptibles s’hauria de vacunar més (equips de neonatologia, metges, infermeres…).
Calendari de vacunació de l’infant prematur
L’estiu del 2016 el calendari de vacunació de Catalunya es va modificar. Aquest calendari ha perjudicat els prematurs extrems, i això s’ha redreçat el 2018 amb noves recomanacions pels prematurs de menys de 32 setmanes o menys de 1700 gr. de pes al néixer. Com dèiem a l’inici d’aquest article, cal que parlem amb els/les pediatres i els/les infermers/-es d’Atenció Primària. Perquè aquest grup de professionals desenvolupa una tasca cabdal en la vacunació. Els canvis del calendari que afecten els prematurs són:
– 4 dosis (3+1) de vacuna hexavalent, en lloc de 3 dosis (2+1): la pauta actual per a nadons a terme és 2+1 (vacuna als 2, 4 i 11 mesos). En el cas de prematurs de menys de 32 setmanes es recomana la pauta 3+1 (vacuna als 2, 4, 6 i 18 mesos). La vacuna hexavalent són 6 vacunes en una sola punxada: diftèria, tètanus, tos ferina, poliomielitis, Haemophilus influenzae tipus b i Hepatitis B. Els grans prematurs necessiten les 4 dosis de la vacuna hexavalent per a estar totalment coberts contra Haemophilus influenzae tipus b i alguns virus de poliomielitis.
– 4 dosis (3+1) de vacuna 13-valent (Prevenar13), en lloc de 3 dosis (2+1): la pauta actual per a nadons a terme és 2+1 (vacuna als 2, 4 i 11 mesos). En el cas de prematurs de menys de 32 setmanes o menys de 1.700 gr. de pes al naixement es recomana la pauta 3+1 (vacuna als 2, 4, 6 i 18 mesos). El prematur té 9 vegades més risc de contraure malaltia invasiva per pneumococ que un nen nascut a terme. Malaltia invasiva és sèpsia (infecció de la sang) i la meningitis per pneumococ és molt agressiva, amb mortalitat i seqüeles molt pitjors que les del meningococ. Aquesta vacuna és molt eficaç també contra malalties menys greus produïdes pel pneumococ: pneumònia, otitis mitjana, infeccions de vies altes, sinusitis…
Aquest és el calendari suggerit de vacunació a prematurs:
Les variacions del calendari de vacunació dels prematurs respecte dels nadons nascuts a terme estan recollides al Manual de Vacunació actual de l’Agència de Salut Pública de la Generalitat de Catalunya, concretament a la pàgina 267. Us deixem l’enllaç a continuació:
També us deixem l’enllaç al calendari de vacunacions sistemàtiques vigent a Catalunya, implantat l’estiu de 2016, on no apareixen les recomanacions als prematurs implantades el 2018.
Vacunes no finançades pel sistema públic de salut recomanades als prematurs
– Vacuna quadrivalent contra meningitis: és contra diversos tipus de meningitis (A+C+W+Y). I és recomanable perquè actualment està augmentant el nombre de sèpsia i meningitis d’aquests serotips, sobretot W i Y, amb una mortalitat que triplica a la del meningococ B i C . És possible que aquesta vacuna properament sigui finançada pel sistema de salut públic.
– Vacuna contra el meningococ B (Bexsero): recomanada als prematurs. S’ha de posar als 3 mesos tot i que estiguin ingressats. (La vacuna del meningococ C ja fa molts anys que es vacuna a Espanya i que està inclosa a la vacunació sistemàtica.)
– Vacuna 23-valent: protegeix contra 23 tipus de pneumococ. Aquesta vacuna és indicada pels prematurs amb una malaltia de base greu o que fan moltes infeccions de repetició. Rodríguez-Miguélez explica que a España els prematurs amb alguna patologia respiratòria estan força infra vacunats.
– Rotavirus: es recomana als prematurs perquè és un virus molt estès i el prematur és un grup de risc d’ingrés per rotavirus. La vacuna minimitza aquest risc. El 2018 va sortir un estudi que conclou que els vacunats tenen una mica més de risc d’invaginació intestinal (un tros budell es fica dins d’un altre). Però aquest risc és tan tan baix que els beneficis d’evitar la infecció superen el risc hipotètic. Es recomana posar la vacuna del Rotavirus a tots els nadons i especialment als prematurs extrems. La primera dosis s’ha de posar entre les 6 i 12 setmanes d’edat cronològica, quan encara estan ingressats. A la majoria d’hospitals espanyols no es vacuna i a l’Hospital Clínic-Maternitat ho estan fent des de fa uns mesos. Per què no es comú vacunar a la incubadora? perquè és una vacuna de virus vius atenuats que s’administra via oral. Això implica risc de contagi a altres prematurs ingressats. I si hi contagi per rotavirus es pot associar a enterocolitis necrosant i altres infeccions. Però, el problema de no vacunar els prematurs extrems a les UCIN és que quan surten poden estar fora de marge i ja no ser possible la vacunació (aquesta vacuna té un topall d’inici als 3 mesos de vida, perquè si es posés després augmenta el risc d’invaginació intestinal). El 2018 es va fer un estudi i es va demostrar que és segur vacunar a les UCIN sense perill de contagi per a altres ingressats extremant les mesures d’asèpsia (és a dir, aïllar el bolquer i rentant-se molt bé les mans després de canviar el bolquer d’un prematur vacunat). L’hospital madrileny 12 de Octubre i el Clínic vacunen els ingressats. L’única raó per a no vacunar un prematur ingressat de rotavirus és que hi hagi hagut una patologia intestinal prèvia greu (cirurgia prèvia). Tot i això, la valoració sempre s’ha de fer individualment.
– Vacuna de la grip: Els prematurs tenen infeccions més greus, hospitalitzacions més freqüents, més complicacions i més mortalitat per la grip. La vacuna de la grip en prematurs no s’ha de posar abans dels 6 mesos. Els prematurs extrems i els que tenen patologies respiratòries, cardíaques, neurològiques s’han de vacunar sens dubte. I també s’aconsella que tot l’entorn es vacuni. La vacuna tetravalent per a la grip és la més eficaç.
Què cal que ens emportem a casa sobre la vacunació als prematurs?
– Les vacunes a prematurs són immunògenes, amb la mínima reactogenicitat i segures.
– La vacunació als prematurs ha de començar als 2 mesos d’edat cronològica.
– Les primeres vacunes als 2 mesos només es retardaran si està justificat.
– Si vacunem l’entorn del prematurs, on també estan els professionals, minimitzem riscos.
– Algunes vacunes, la resposta immunològica de les quals és una mica inferior, precisen un calendari individualitzat (hexavalent i pneumococ -13-valent-).
– La vacunació del Rotavirus és segura a les Unitats Neonatals.
Les preguntes de les famílies
En el torn de preguntes van sorgir dues preguntes clau:
– Què cal fer si ja hem començat amb el vell sistema de vacunació? El nou calendari vacunal per a prematurs extrems és un calendari de vacunació d’excel·lència. Dir que el calendari vell no és correcte no és real. S’ha de continuar amb el calendari antic si ja l’hem començat. I hem d’estar atents a la temporalitat per si som a temps de redreçar-lo en algun cas.
– Per què no estan unificats els calendaris vacunals? És cert, falta molta comunicació. I també és cert que en medicina res no és absolut. És comú que coincideixin en el temps diferents maneres d’aplicació fins arribar a l’evidència científica que s’ha de fer d’una manera determinada.
Per acabar, us deixem un enllaç sobre les noves mesures de l’Hospital Clínic-Maternitat per a la protecció vacunal del prematur extrem.
Esperem que aquest Workshop us hagi estat útil i que ens veiem properament a l’entorn de SOM PREMATURS.